Depuis 1988, l’assurance maladie n’a jamais équilibré ses comptes, avec deux périodes de déficits particulièrement importants (1992-1996 et 2000-2004) : la pente de croissance des dépenses demeure plus forte que celles des augmentations des recettes ou des économies. La dette structurelle ainsi accumulée (plus de 76 Mds €) était gérée par la CADES, chargée d’étaler son remboursement jusqu’en 2021, grâce aux ressources qui lui sont affectées.

Arrive la crise financière et donc économique : la baisse conjoncturelle des ressources (CSG liée à la masse salariale et aux revenus du capital) entraîne une accélération des déficits (- 33 milliards sur trois ans (2009-2011) qu’il a bien fallu couvrir, comme les autres déficits des branches de la sécurité sociale, ce qui a été fait par la mobilisation des actifs du fonds de réserve des retraites, par le report de quatre ans (jusqu’à 2025) de la durée de vie de la CADES, et l’affectation de ressources nouvelles (3,2 milliards en 2011) pour gager les remboursements, ressources que chacun sait insuffisantes et qu’il faudra renforcer dès 2012 par une hausse de la CSG, comme l’a rappelé le Conseil constitutionnel.

Rien n’est réglé pour autant : même si le déficit n’est que de 7,5 % des dépenses annuelles il est prévu néanmoins à 12 Mds € en 2011 ; c’est presque un mois de recettes. Il devrait lentement baisser, mais demeurer : 10 Mds en 2012, 8,5 Mds € en 2013 et encore 7 Mds € en 2014, dans l’hypothèse où les ressources remontent grâce à une croissance du PIB de 2,5 % par an, ce qui paraît bien optimiste. Il suffit qu’un demi-point de croissance manque, pour que le déficit annuel progresse de 2 milliards.

Derrière ces chiffres, il y a une réalité : un déficit structurel, nourri par une augmentation des dépenses de santé à un rythme supérieur à celle du PIB

Un choix politique : la préférence à la santé plutôt que celle de la formation ou du logement ?

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie pose donc clairement le débat politique : faut-il un nouveau prélèvement, qui pèserait principalement sur la masse salariale, s’ajouterait à ceux nécessaires au financement de la dette et devrait représenter plus de 300 € par an sur le salaire moyen à temps plein ? Pourquoi l’affecter à l’assurance maladie, plutôt qu’à la réduction d’autres déficits ou à d’autres fonctions d’utilité collective ? Et de commenter : « Les dépenses de santé remboursées ne peuvent, sur longue période, croître plus vite que le PIB, que si l’on accepte : soit une croissance des prélèvements obligatoires plus rapide que celle du PIB, assortie d’une affectation prioritaire à l’assurance maladie de ce supplément de recettes, soit par un jeu de compensation, une croissance moins forte que le PIB, pour une ou plusieurs autres fonctions d’utilité collective. »

Il souligne ensuite que depuis 2005, chaque année 2 Mds€ d’économies sur les tarifs, les taux de remboursements, les règles de prise en charge essayent de limiter le dérapage porté par la dynamique des dépenses ; ces ajustements, qui font partie d’un processus de bonne gestion, « ne peuvent en aucune façon représenter l’instrument du comblement global et durable du déficit ». Ces économies, qui demandent d’ailleurs d’être soigneusement pesées en fonction de leur impact concret, tels que la délivrance et l’accessibilité des soins, comportent un risque : celui d’ancrer dans l’opinion la conviction que l’on « grignote » progressivement l’ensemble du système de prise en charge.

Réduire les déficits structurels par un meilleur management

D’où son diagnostic : ce n’est pas en changeant la clé de financement ou les règles de remboursement qu’on peut apporter une réponse sérieuse à la vraie cause du déficit structurel de l’assurance maladie : l’écart structurel de croissance entre les dépenses d’assurance maladie et l’évolution de la richesse nationale. Il faut, sans porter atteinte à la qualité des soins, réduire les causes structurelles de progression des dépenses qui n’ont pas de justification médicale ou soignante, allant jusqu’à évoquer des dépenses injustifiées et l’optimisation de l’offre de soins : « notre système de soins n’utilise pas ses ressources humaines et financières de la manière la plus performante. » Il évoque par exemple un plus « juste recours » à l’hôpital qui doit être subsidiaire au regard des soins de premier recours, l’amélioration des « parcours » de prise en charge des personnes très âgées, poly-pathologiques et fragiles, un meilleur accompagnement de la perte d’autonomie – besoin spécifique et distinct du soin – comme levier d’efficacité de la dépense d’assurance-maladie. La comparaison des dépenses entre régions, entre hôpitaux montrent une voie : l’alignement sur les meilleures pratiques de soins.

Selon l’OCDE, la France réaliserait une diminution de l’ordre de 1,3 % de son PIB si elle diminuait ses coûts administratifs qui s’élèvent à 7 % des dépenses de santé, alors que la moyenne dans l’OCDE s’établit à 4 %.