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Réforme médecine du travail

dimanche 24 avril 2011

Santé au travail ou médecine du travail ?

Si quelque chose menace la médecine du travail, c’est l’immobilisme ou le corporatisme, pas sa réforme.
Cela fait des années qu’on tourne autour de la nécessaire réforme de la médecine du travail, à coup de travaux, rapports, études, négociations. sans y parvenir de façon consensuelle et raisonnée. À chaque tentative, on finit par voir la part belle faite à ceux qui jouent les Cassandre, représentants minoritaires de cette profession, qui estiment qu’en lui donnant toute sa place, mais seulement sa place, dans une organisation plus collective de l’action en faveur de la santé et de la sécurité au travail, on attente à son indépendance et à son existence.

En attendant, le système s’enlise dans les sables mouvants et nous prenons du retard par rapport à l’organisation moderne de la prévention des risques professionnels dont le dernier « Programme santé au travail » entend doter notre pays.

La France est le seul pays européen à avoir organisé la prévention des risques professionnels en entreprise autour de services médicaux et en mettant au premier plan des médecins spécialisés.

La santé au travail n’est pas la médecine du travail

La singularité de ce choix devrait déjà en relativiser l’intérêt, sauf à dire que tous nos voisins se trompent. Mais au fond, la question est plutôt de considérer lucidement que la « médicalisation » de la santé-sécurité du travail l’enferme dans une approche individuelle, centrée sur l’individu, et ce d’autant plus que la part de la « visite » médicale est prépondérante (voire parfois exclusive) dans l’activité du médecin du travail. Certes, le but ultime de la prévention est bien la protection de l’intégrité physique et psychique du salarié, voire son bien-être au travail.mais le cour de l’action pour y parvenir est le travail lui-même et les choix d’organisation qui le rendent pathogène ou non. Ce n’est pas là une affaire proprement médicale, mais une affaire de pluridisciplinarité associant médecine, sciences de l’ingénieur, ergonomie, sciences humaines, dans l’action de conseil et d’appui aux acteurs de l’entreprise.

Les perspectives de la démographie médicale condamnent la médecine du travail telle qu’elle est aujourd’hui. Les trois-quarts des 6 500 médecins du travail ont plus de 50 ans. Déjà on ne trouve pas le nombre de remplaçants des partants en retraite, comme il le faudrait, et partout des services fonctionnent hors la loi quant au nombre de médecins dont ils devraient disposer. La situation va encore s’aggraver avec des prévisions de départ de 18% des effectifs d’ici 2014. Les médecins suivent déjà un nombre très excessif de salariés, ce qui les enferme de façon croissante dans des activités « en chambre » (visites médicales) alors qu’ils devraient augmenter fortement leur temps de présence sur le terrain des entreprises.

Une chose est sûre : sans services de santé au travail rénovés et élargis à de nouvelles compétences (préventeurs, ergonomes, infirmiers, assistants de santé.), les PME et TPE françaises ne pourront être à la hauteur des exigences en matière de prévention des risques professionnels et ce sont leurs salariés qui en pâtiront. Les 280 services de santé au travail (SST), avec leurs 15 000 collaborateurs, sont en effet les partenaires incontournables des entreprises qui n’ont pas la taille pour disposer de leurs moyens propres de prévention.

Les cris d’alarme sur l’atteinte à l’indépendance des médecins du travail ne doivent pas servir de paravent à l’inefficacité de certains (moins on dérange, plus on est indépendant.), ou à la volonté de maintien de leurs prérogatives de quelques autres. Outre que rien ne menace cette « indépendance » dans le projet de réforme (puisque la protection contre le licenciement demeure et que le médecin est positionné comme animateur et coordonateur de l’équipe pluridisciplinaire), l’indépendance n’est pas qu’une affaire de garanties formelles. C’est quelque chose qui se gagne dans la reconnaissance par ses interlocuteurs. C’est parce qu’il est reconnu et apprécié des salariés, des représentants du personnel, et de l’encadrement que le médecin du travail (comme les autres intervenants du service de santé au travail d’ailleurs) a des chances de convaincre l’employeur de la pertinence de ses analyses et recommandations. C’est son intégration dans le collectif qui le protège contre les sanctions. Et la gestion paritaire des services devrait pouvoir y contribuer.

Des services de santé pluridisciplinaires

Ceux qui prônent une médecine du travail complètement indépendante de l’entreprise (service public de santé au travail) se trompent de cible. Cette médecine du travail serait au mieux un auxiliaire technique des services de prévention des CARSAT ou de l’inspection du travail. Serait-elle de la sorte mieux écoutée des entreprises et plus influente ? C’est douteux. Nous avons besoin de services de santé au travail impliqués dans le management de la santé-sécurité de l’entreprise, « au dedans » et non « au dehors », au service des acteurs de l’entreprise (directions, encadrement, salariés, représentants du personnel) et partie prenante du débat sur les choix d’organisation. Sortir ces services de l’orbite des directions d’entreprise, sous prétexte d’indépendance, c’est faire peu de cas du fait que la responsabilité de la prévention des risques professionnels repose au premier chef sur l’employeur. Ce n’est pas un simple segment de la politique de santé publique.
Il est vain de faire crédit à ceux qui ont intérêt au statu quo qui les arrange, même s’il signe leur disparition à moyen terme. Il faut mieux donner force à une réforme qui doit offrir aux entreprises, et notamment aux moins grandes, la capacité de mieux assumer leurs obligations de prévention.

On retrouve dans le discours de certains médecins du travail la même logique que celui de certains inspecteurs du travail. La défense de l’indépendance individuelle sert d’alibi à la cause du conservatisme où la défense du statut se confond avec celle des travailleurs.

La proposition de loi adoptée par le Sénat est à 90% la réforme que les partenaires sociaux au plan interprofessionnel souhaitent ou acceptent.

Les intérêts corporatistes d’une petite partie des médecins du travail vont-ils y faire échec ? Échec est bien le terme, car c’est la promotion de la santé au travail qui en ferait les frais.

Le contenu de la réforme

En effet par delà les termes parfois abscons d’un texte de loi dont la portée ne peut être bien comprise que si on l’éclaire par ses prolongements réglementaires, que prévoit la réforme ?

1. la mise en place obligatoire d’équipes pluridisciplinaires dans les services de santé au travail, animées et coordonnées par les médecins du travail, afin de sortir du primat de la visite médicale et de la déclaration d’aptitude pour donner la priorité à l’action en milieu de travail. Sous garanties d’indépendance, qui seront précisées par décret.

2. L’insertion des services de santé au travail dans les politiques publiques de santé sécurité au travail, avec la conclusion de contrats d’objectifs et de moyens avec les pouvoirs publics (DIRECCTE, ARS.) et les organismes de sécurité sociale. Dans ce cadre, faire contribuer les médecins du travail à la veille sanitaire et à la traçabilité des expositions professionnelles.

3. Conclure des conventions régionales pour s’assurer de la bonne adéquation entre les objectifs d’une part et les structures et moyens des SST d’autre part.

4. Fédérer et mobiliser tous les membres des SST dans des projets de services pluriannuels.

5. Desserrer les impossibilités de trouver le personnel médical nécessaire, en permettant des renforts par des médecins libéraux ou des internes de médecine du travail, pour des publics bien ciblés et à des conditions contrôlées.

6. Trouver et permettre des formes d’organisation particulière des services de santé au travail pour assurer le suivi de catégories de salariés aujourd’hui largement exclues (intérimaires, saisonniers.).

7. Revoir la gouvernance des services de santé au travail en instaurant le paritarisme dans les C.A.

Dépasser le stade de la loi

Cette formule s’appliquera à près de 280 services de médecine du travail. Il faudra donc que les partenaires sociaux trouvent des représentants pour ces structures et que ces derniers soient qualifiés. Bon courage !

Sans doute aussi serait-il utile de réfléchir à un mode de gouvernance paritaire plus originale que les habituels CA et bureau et surtout plus efficace.

Il s’agit donc de dynamiser, réorganiser, renforcer, mieux orienter les services de santé au travail pour en faire un des piliers de la politique de santé au travail et mieux servir les entreprises, surtout les plus petites.

Il faut dépasser maintenant le stade de la loi, pour passer à la mise en ouvre des perspectives qu’elle trace. Lourde tâche pour les services de santé au travail existants qui vont devoir se réformer de fond en comble.